[별지 제5호서식]

조사 신청서 접수확인서
접수번호
사건번호
당사자	구 분	□ 신청인 □ 대리인 □ 기타( )
	성 명
	주 소
	연락처
신청취지
요구사항		1. 성희롱의 중지 [ ] 2. 성희롱 재발방지 조치 [ ] 3. 징계 등 인사조치 [ ] 4. 기타 [ ]
접 수 일		년 월 일
접 수 자		(소속 및 직급)
		(성명) (서명 또는 인)