[별지 제4호서식]

조사 신청서
사건번호		접수일	년 월 일		담당자
* 정식으로 사건 접수・진행을 바라는 경우 아래 서식을 작성・제출해주시길 바랍니다. * 고충상담을 희망하시는 경우에는 고충상담신청서를 작성하여 아래 창구를 통해 상담 가능합니다. ☎ 직통전화 : 051-888-8682, 8681
당사자	신고인 (피해자)	성명			생년월일
		소속(직급)			성별
		주소
		연락처	사무실		E-Mail
			핸드폰
	대리인 ※ 대리인이 신청 하는 경우 : 조사신청에 대해 당사자의 동의 여부 ( )	성명			소속
		소속(직급)			성별
		연락처	사무실		E-Mail
			핸드폰
	피신고인 (행위자)	성명			소속
		소속(직급)			성별
		연락처	사무실		E-Mail
			핸드폰
피 해 (신 청) 내 용	※ 6하 원칙에 따라 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다. 내용이 많을 경우 별지 기재
요구 사항	예시: 성희롱의 중지, 재발방지 조치, 징계 등 인사조치 등
피해사실 증명에 도움이 되는 증거 등 첨부서류 □ 있음( ) □ 없음
가명 사용 신청 □ 신청(가명 : ) □ 미신청
여성가족부 사건 통보 동의 유무 □ 동의(※동의 경우 성명, 연락처 등 개인정보 삭제) □ 비동의
상기 사건처리를 위한 개인 민감정보 수집·이용·제공 등에 □ 동의하고, 위와 같이 사건 조사를 신청합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 부산광역시의회 귀중