[별지 제3호서식]

							접수번호
고충상담일지
상담일시					상담방법	전화□ 면담□ 사이버□ 기타□
상 담 자
내담자	성명 (성별)				소속 (직급)
	연락처
	피해자와의 관계		피해자□ 가족 등 대리인□ 고충상담원□ 행위자□ 기타□( ) 미상□
피해자	성명 (성별)				소속
					직급
	연락처				e-mail
행 위 자	성명 (성별)				소속
					직급
	연락처				e-mail
피해시기					피해회수	1회□2~5회□ 5회이상□1년이상□
피해장소	피해자 사무실□ 가해자 사무실□ 공동사무실□ 기타직장내공간□ 회식장소□ 출장지□ 숙박업소□ 기타□( ) 미상□
피해유형	언어적 성희롱□ 시각적 성희롱□ 신체적 성희롱□ 기타성희롱 □ 성추행□ 강간□ 디지털성폭력□ 2차피해□ 기타□( ) 미상□
상담내용
요청사항
처 리 결 과	상담 종결	종결사유
	신고 접수	심의결과
	지원 내용	심리지원□ 분리조치□ 특별휴가□ 정보제공□ 전문기관 연계□ 기타□______ 피해자지원비(심리상담□ 의료□ 법률□ 주거지원□ 기타□_____/금액:____)