[별지 제2호서식]

고충상담 신청서
접수번호		상담일자		년 월 일		담당자
당사자	신청인		성명			소속
			직급			성별
			연락처			e-mail
	대리인 ※ 대리인이 신청하는 경우		성명			소속
			직급			성별
			연락처			e-mail
	행위자		성명			소속
			직급			성별
			연락처			e-mail
상 담 (신 청) 내 용	※ 6하원칙에 따라 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다.
요구사항
위 신청인은 □성희롱·성폭력 □스토킹 고충 상담을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)