[별지 제12호서식]

【부산광역시의회 고충심의위원】	[ ] 제척	신청서
	[ ] 기피
	[ ] 회피

사건번호

청구인

성명

소속

피청구인

신청 취지

신청 원인

소명 방법

「부산광역시의회 성희롱·성폭력·스토킹 예방 및 2차 피해 방지 지침」

제17조(고충심의위원회의 운영)에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인              (서명)

부산광역시의회 고충심의위원회 귀중