[별지 제11호서식]

서 약 서 (심의위원용)
성 명
소 속		직 급
생년월일		연 락 처
위 본인은 부산광역시의회 고충심의위원회 위원으로서 사건번호 성희롱·성폭력 피해 신고 건에 대하여 「부산광역시의회 성희롱·성폭력·스토킹 예방 및 2차 피해 방지 지침」 제12조(피해자 보호 및 비밀유지)에 따라 사건 당사자의 신상을 포함하여 사건과 관련된 일체의 정보에 대하여 비밀을 유지할 것을 서약합니다. 20 년 월 일 심의위원 : (인/서명) 부산광역시의회 고충심의위원회 귀중