■ 부산광역시의회 공직자의 이해충돌 방지제도 운영지침 [별지 제14호서식]
공직자의 이해충돌 방지법 위반행위 신고 처리결과에 대한 이의신청서
신고인 (이의신청인)	성명			연락처			주민등록번호
	직업			주소
위반행위자 (피신고인)	성명			직업(소속기관)			연락처
신고사항	일시			장소
	신고내용
통보받은 조치사항	통보기관						통보일
	조치내용
이의신청 경위 및 이유
참고자료
「공직자의 이해충돌 방지법」위반행위 신고에 대한 조치사항의 이의를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
			신고인(이의신청인)			(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]