■ 부산광역시의회 공무직 및 기간제노동자 인사관리 규정 [별지 제21호서식]

확 인 서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
1. 인적사항	①부서명		②직종				③성명
	(현재) (혐의당시)		(현재) (혐의당시)				(한글) (한자)
2. 비위유형	①금품 및 향응수수 관계 ([ ]해당됨, [ ]해당 없음)
	②공금의 횡령․유용 관계 ([ ]해당됨, [ ]해당 없음)
	③성폭력 비위 관계 ([ ]해당됨, [ ]해당 없음)
	④성희롱 비위 관계 ([ ]해당됨, [ ]해당 없음)
	⑤성매매 비위 관계 ([ ]해당됨, [ ]해당 없음)
	⑥음주운전 비위 관계 ([ ]해당됨, [ ]해당 없음)
3. 감경대상 공적유무 및 감경대상 비위 해당여부	①공적사항				②징계사항[불문(경고) 포함]
	포상일자	포상종류		부서명	일자	종류		부서명
	③성실․능동적 업무처리과정에서의 과실로 인한 비위 해당여부 ([ ]해당됨, [ ]해당 없음)
4. 혐의자의 평소소행	* 근무실적, 직무수행능력, 직무수행태도, 주의․경고 횟수 등을 구체적으로 기재
5. 기 타	* 정상 참작사유 기재
위 기재사항은 사실과 같음을 확인합니다. 작성책임자(소속 및 직위) (직급) (성명) (인) 징계의결요구권자(직위) (인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)