〔별지 제2호서식〕

58-2

의원신분증 재발급 신청서

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1. 직        위

2. 성        명

3. 주민등록번호

4. 신 분 증 번 호

5. 재발급신청사유

첨부 : 사진 2매

위와 같이 의원신분증 재발급을 신청합니다.

년   월   일

신청인 :             (인)

부산광역시의회의장 귀하