〔별지 제1호서식〕

58-1

의 원 신 분 증 발 급 대 장

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결재란		신분증 번 호	발 급 년월일	성 명	주민등록번호	신 규 재발급	회수 여부	재발급 사 유	반 환	사 진	비 고
처장	의장